附件2

阳江市进城务工人员随迁子女中考报名资格认定申请表

学生个人信息
姓名
性别
籍贯
出生日期
身份号码
联系电话
户口所在地省市
地址
现在居住我市县区
住址
初中阶段就读情况	起止日期	就读学校	学籍所在地
初一
初二
初三
父母（或监护人）信息
关 系	姓名	身份证号码	现工作单位	联系电话
父亲（或第一监护人）
母亲（或第二监护人）
申请条件	办理县（市、区）
办理居住证情况	（ ）以父亲（或第一监护人）资格申请

（ ）以母亲（或第二监护人）资格申请
在我市参加社会保险情况	（ ）以父亲（或第一监护人）资格申请

（ ）以母亲（或第二监护人）资格申请
声明：本人以上所填资料信息真实有效。如有提供虚假信息和资料，自动放弃申请。

学生签名： 父母（或监护人）签名：

日期： 年 月 日
所填信息是否准确，申请材料原件与复印件（是/否）一致。

审核人签名： 学校盖章：

日期： 年 月 日
填表说明：1. 表中的姓名与身份证号需与户口簿或身份证登记一致。

申请条件处，办理居住证情况和参加社会保险情况各勾选一项即可，如父亲（或第

一监护人）满足居住证条件，请勾选“以父亲（或第一监护人）资格申请”。

3. 居住证和社保办理县（市、区）可填写江城区、阳东区、阳春市、阳西县、

海陵试验区或高新区。如社保在省内外市办理的，需填写市县区（例：X市XX区）。