《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》解讀
新一輪醫改啟動以來，隨著人民群眾醫療服務需求的釋放、疾病譜的變化和醫療服務水平的提高，醫療費用保持較高增速，但增幅總體呈下降趨勢。據統計，全國政府辦醫療衛生機構醫療收入增速由2010年的18.97%，逐漸下降到2015年的10%左右。2015年我省公立醫院醫療收入較2014年增長9.3%，次均門診費用達208.7元，較2014年增加7.3%；次均住院費用達9761.7元，較2014年增加7.2%。雖然我省醫療費用增幅低于全國平均水平，但是，控制醫療費用不合理增長，仍然是我省醫改的重要目標之一。根據國家衛生計生委等5部委《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)要求，近日，我省出臺了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《方案》)。
一、近日，我省出臺了《方案》，請問控制公立醫院醫療費用不合理增長主要目的是什么？
群眾看病就醫是重大的民生問題。減輕群眾醫藥負擔，讓群眾看得起病、看得好病，真正得到實惠，增強群眾的獲得感，是醫改的出發點和落腳點，是醫改的重要目標，也是檢驗醫改成效的一個重要標準。
隨著人民群眾生活水平的提高，以及健康意識和就醫需求的增強，醫療費用也呈逐步上升趨勢。為了有效控制公立醫院醫療費用不合理增長，我省制定《方案》，目的是通過深化改革、加強管理，費用公開、加強監督、嚴格問責為主要抓手，控制醫療費用總量增長速度，建立科學合理、規范有效的公立醫院內部控制機制，降低藥品耗材占比，優化公立醫院收支結構，控制醫藥費用不合理增長。
二、控費有什么目標要求？
首先，我省2016年要初步建立公立醫院醫療費用監測體系，并且22項主要監測指標要基本達到目標要求(注：我省的指標比國家多1項，要求更高)；其次，我省對不同地區、不同層級的公立醫院確定了增長幅度。再次，到2017年底，我省要逐步建立公立醫院醫療費用控制監測和考核機制，公立醫院門診病人人均醫療費用、住院病人人均醫藥費用不超過全國同級同類醫院平均水平，區域醫療費用增長幅度降到10%以下。
三、具體來說，用什么措施才能控制公立醫院醫療費用不合理增長？
控費是一項長期性、綜合性的工作，不同地區、不同類型醫院功能定位、醫療費用、收入結構差異很大，需要分類指導、綜合施策。具體有以下措施：
措施一：嚴格醫療服務管理。
一是推動醫院業務流程重組，提高首診確診率、檢查及時報告率和入院三日手術率等。通過提高醫療技術水平、優化診療流程、開展日間手術等方式，縮短平均住院日。二是實施臨床路徑管理。落實國家衛生計生委印發的原發性肺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤診療規范，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業及病種，促進腫瘤等重大疾病規范化診療工作。到2016年底，城市公立醫院改革試點地區實施臨床路徑管理的病例數達到出院病例數的30%以上，實行按病種付費的病種不少于100個。三是進一步規范門診管理，除兒童醫院外，在全省二級以上醫療機構嚴格控制并逐步取消門診患者靜脈輸注抗菌藥物和靜脈輸液。四是采取處方負面清單管理，落實處方點評制度，控制抗生素不合理應用，規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預。五是加強中藥飲片合理應用監管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。六是對輔助用藥、醫院超常使用的藥品和高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系。七是嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業務收入掛鉤。規范檢查管理，根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。八是嚴厲整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設備檢查的陽性率，三級醫院大型X光機檢查陽性率總體不低于70%，CT、MRI檢查陽性率總體不低于70%。
措施二：降低藥品耗材虛高價格。
一是實行藥品、醫用耗材分類采購，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，發揮省藥品第三方電子交易平臺優勢，進行公開競價交易。二是落實對部分專利藥品、獨家生產藥品的價格談判結果。實行區域集中或委托交易機構等多種議價方式，提高議價能力及效果。三是鼓勵優先配備使用基本藥物，縣級公立醫院基本藥物年度銷售金額(不含中藥飲片)占比達到50%以上；三級綜合醫院、中醫醫院基本藥物年度銷售金額占比達到25%以上；同級別專科醫院基本藥物年度銷售金額占比可相應下調5個百分點。公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。四是實施高值醫用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材。依托省藥品第三方電子交易平臺，建立高價藥品、高值醫用耗材重點監控目錄，動態監測公立醫院高價藥品、耗材采購數量和采購金額。嚴厲查處藥品和醫用耗材購銷領域商業賄賂行為。
措施三：推廣適宜診療技術。
一是制訂全省公立醫院臨床診療技術項目清單，明確各級公立醫院應提供的診療技術服務項目。在保證醫療質量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術。二是加強高風險、高費用醫療技術臨床應用的管理。嚴格控制不符合醫院功能定位的診療技術，嚴格控制臨床效果不明顯、費用高的醫療技術的引進和應用。公立醫院提供特需醫療服務比例不得超過全部醫療服務的10%。三是鼓勵各地建立區域醫學檢驗、病理診斷、醫學影像、消毒供應等中心，推進檢驗檢查結果互認。
措施四：改革醫保支付方式。
一是強化醫保基金收支預算，在總額控制下，系統推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。選擇臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發病，以及兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病優先開展按病種付費。探索推進按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。二是發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導和監督制約作用。在規范日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術和醫療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術范圍。三是建立健全各類醫保經辦機構與醫療機構之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制，動態調整支付標準，強化質量監管。將參保人員負擔水平納入醫保服務協議考核體系，并與費用結算掛鉤。
措施五：改革醫療服務價格。
一是理順醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗項目價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。二是按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調整醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。三是授權地級以上市人民政府在省公立醫療機構基本醫療服務價格政策規定內制定合理的服務價格。調整后的公立醫療機構基本醫療服務價格項目按規定納入醫保報銷范圍。
措施六：構建分級診療體系。
一是明確各級各類醫療衛生機構的功能定位，以醫療技術為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式醫療聯合體，促進優質資源下沉，提升縣域醫療衛生服務水平。加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構的用藥銜接。發展互聯網遠程醫療服務。二是以患者為中心，以糖尿病、高血壓等慢性病為切入點，開展分級診療工作。綜合運用行政、醫保、價格等多種措施，加快建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，引導患者合理就醫。三是加強康復、護理等醫療機構建設，建立不同類別的醫療機構功能橫向互補體系，向患者提供連續系統的醫療、康復、護理服務。四是在統一質量標準前提下，在全省范圍內實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。三級公立醫院逐步減少和下沉普通門診服務，實現普通門診占比逐年降低。五是對基層中醫藥服務體系不健全、能力較弱的地區，將中醫醫院中醫門診診療服務納入首診范圍，滿足人民群眾首診看中醫的需求。
措施七：強化醫療機構內控制度。
一是加強預算約束，根據行業發展規劃和醫療費用控制目標，建立健全預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等制度，強化預算約束力。二是全面推動公立醫院成本核算工作，健全成本定額管理制度和費用審核制度，科學開展科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本等核算工作，探索建立醫療機構成本信息庫，全面、真實、準確反映醫院成本信息。三是加強信息技術手段運用，提高公立醫院病案、臨床路徑、藥品、耗材、費用審核、財務和預算等方面的精細化管理水平。
措施八：加強醫療費用監測。
省衛生計生委將加強信息化建設指引，不斷推進基層醫療機構信息化和全民健康信息綜合管理平臺建設。各地衛生計生部門重點監測區域和機構醫療費用增長情況、醫療資源利用效率、醫療收入結構、醫療服務效率及10種典型單病種例均費用等，掌握公立醫院醫藥費用控制主要監測指標情況，科學評價公立醫院費用控制的進度和效果。各地在科學測算的基礎上，合理確定各級各類公立醫院醫療費用控制的年度和階段性目標，并以信息化為基礎，建立醫療費用監測體系，確保信息真實、準確、全面。
四、有什么辦法確定以上目標和措施落地生根？
隨著經濟社會發展，人民群眾生活水平以及醫療服務水平的提高，醫療費用總體上也隨之增長，但必須把增幅控制在合理的區間。為了實現控費目標，確保各項控費措施落地生根，我們采取了二個主要辦法：
辦法一：實行醫療費用排序和公開。
一是各級衛生計生部門和中醫藥管理部門根據費用指標監測情況，按地區、按醫療機構進行排序，每年定期按規定公示排序結果，加強信息公開和社會監督。二是要求各級公立醫院建立醫務人員用藥量、藥品總金額、抗菌素使用量、患者自費藥使用量排序制度，建立排序結果分析評估制度，每季度把排序結果上網(或上墻)公示。三是省衛生計生委定期公布各地級以上市主要監測指標排序情況，并將排序情況抄送各級政府。省部屬公立醫院按照屬地化原則，納入當地醫療費用控制監測和公開范圍。四是建立控費目標通報制度，通報各公立醫院年度控費情況。對于控費目標排名靠前的醫院在公立醫院基建投入、設備購置投入、重點學(專)科建設投入、財政撥款預算安排等方面予以優先考慮，對于達不到控費目標的醫院，根據情況核減或取消資金補助。
辦法二：嚴格考核評價。
一是建立控費目標考核評價機制。將醫療費用控制作為公立醫院等級評審準入、新增床位審批和大型醫用設備配置等的重要依據，對未達到控費目標要求的公立醫院，暫停上述資格，經整改符合要求后再予重新啟動。二是將醫療費用控制工作納入對所屬公立醫院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍，提高控費指標所占的考核權重。三是建立完善科學的考核制度和機制，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、服務效率、行為規范、技術能力、費用控制、醫德醫風和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，并納入醫療服務信息化監管體系統一監管。
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